Systematische neurologische Befunderhebung.

Peter Duus hat dieses Prinzip in seiner Neurologisch-topischen Diagnostik zum Leitfaden gemacht: Symptome sind Ausfalls- oder Erregungszeichen anatomisch definierbarer Funktionssysteme, und die Untersuchung ist nichts anderes als die systematische Prüfung dieser Systeme — eines nach dem anderen, bis die Konstellation der Befunde nur noch an einem Ort des Nervensystems zusammenpasst.

Der diagnostische Prozess: Hypothesen vor der Untersuchung

Die neurologische Untersuchung beginnt nicht mit dem Reflexhammer, sondern mit der Anamnese — und zwar als Hypothesenbildung. Der zeitliche Verlauf der Beschwerden engt die Ätiologie ein, bevor der erste Befund erhoben ist: Das perakut einsetzende Defizit (Minuten) ist vaskulär bis zum Beweis des Gegenteils; der über Stunden bis Tage progrediente Verlauf lässt an Entzündung, Raumforderung oder Stoffwechselentgleisung denken; die über Monate schleichende Verschlechterung an Degeneration oder Tumor; das anfallsweise Geschehen mit vollständigem Rückgang an Epilepsie, Migräne oder transitorische Ischämie. Die Anamnese liefert außerdem den ersten Lokalisationshinweis: Wortfindungsstörung und rechtsseitige Schwäche deuten auf die linke Hemisphäre; Gürtelgefühls-Schmerz mit sensibler Ausfallszone auf eine Wurzel; beidseitig strümpfartiges Brennen der Füße auf die Nervenlänge selbst.

Mit diesen Hypothesen geht die Untersucherin in den Status — und prüft sie gezielt: Nicht alle Items werden mechanisch abgearbeitet, sondern die Untersuchung verfolgt die Frage, welche Funktionssysteme beteiligt sind und ob die Befunde auf eine Lokalisation vereinbar sind. Kann eine einzige Läsion alles erklären, ist die topische Diagnose stark; erfordert der Befund mehrere Läsionen (multifokal) oder ein diffuses Geschehen, ändert das die Differentialdiagnose grundlegend. Der vollständige Standardgang bleibt dabei Pflicht — gerade die nicht verdächtigen Systeme liefern die überraschenden Befunde —, aber er wird hypothesengeleitet vertieft.

Die Funktionssysteme und ihre Prüfung

Vigilanz, Orientierung und höhere Hirnleistungen

Der Status beginnt mit dem globalsten System: dem Zustand des wachen, verarbeitenden Großhirns. Die Vigilanz wird vom wachen über den somnolenten und soporösen bis zum komatösen Zustand gestuft und bei Störung über die Glasgow Coma Scale quantifiziert (Augenöffnen, beste verbale und motorische Antwort; 15 bis 3 Punkte) — sie ist die Verlaufsgröße, die jede Wachstation und jeder Notarzt lesen kann. Es folgen Orientierung (zeitlich, örtlich, situativ, persönlich) und die grobe Prüfung der höheren Hirnleistungen im Gespräch: Sprache auf Flüssigkeit, Verständnis und Wortfindung (Aphasie), die Fähigkeit, eine Handlung pantomimisch auf Aufforderung auszuführen (Apraxie), die gleichmäßige Beachtung beider Raumhälften (Neglect), Rechnen, Lesen, Schreiben. Diese kortikalen Leistungen lokalisieren bereits: Aphasie und Apraxie binden an die dominante Hemisphäre, der Neglect an die nichtdominante. Ergibt die Durchsicht Auffälligkeiten, folgt das standardisierte Screening (siehe unten).

Die Hirnnerven

Die zwölf Hirnnerven sind das Fenster zum Hirnstamm. Ihre systematische Prüfung — Geruch (I), Sehvermögen, Gesichtsfelder und Fundus (II; die Stauungspapille als direktes Zeichen erhöhten Hirndrucks), Pupillen und Augenbewegungen (III, IV, VI), Gesichtssensibilität und Kaumuskulatur (V), Gesichtsmotorik (VII), Hören und Gleichgewicht (VIII), Gaumen, Schlucken und Stimme (IX, X), Kopfdrehen und Schulterheben (XI), Zungenmotorik (XII) — lokalisiert mit großer Präzision, weil jedem Nerv ein definierter Kernraum und Austrittsort entspricht. Zwei Befunde verdienen besondere Aufmerksamkeit, weil sie Zusammenhänge aufzeigen: Bei der zentralen Fazialisparese bleibt die Stirnpartie ausgespart (die obere Gesichtshälfte erhält beidseitige kortikale Innervation) — die beteiligte Stirn trennt sie auf einen Blick von der peripheren. Und die „kleinen" Kombinationsbefunde — eine Blickparese mit kontralateraler Hemiparese, eine Dysphagie mit Heiserkeit und gleichseitigen Kleinhirnzeichen — sind die klassischen Hirnstammsyndrome, bei denen die Anatomie der quer durch den Stamm ziehenden Bahnen und der längs angeordneten Kerne das Befundbild diktiert.

Das motorische System

Die Motorik entscheidet die älteste und folgenreichste Lokalisation überhaupt: erstes oder zweites motorisches Neuron? Die Pyramidenbahn (erstes Neuron) fällt spastisch aus: der Tonus ist erhöht — klassisch mit dem klappmesserartigen Nachgeben bei schneller Passivbewegung —, die Eigenreflexe sind lebhaft bis gesteigert, die Bauchhautreflexe erloschen, und die Pyramidenbahnzeichen treten auf, allen voran das Babinski-Zeichen als sicherster einzelner Befund der klinischen Neurologie. Die periphere Bahn — Vorderhornzelle, Wurzel, Plexus, Nerv (zweites Neuron) — fällt schlaff aus: erniedrigter Tonus, Atrophien, Faszikulationen als sichtbares Zeichen der denervierten Muskelfaser, fehlende Eigenreflexe. Wer in derselben Extremität schlaffe und spastische Zeichen nebeneinander findet — etwa Atrophien der Hand bei gesteigertem Bizepssehnenreflex —, hat das Muster erkannt, das an die amyotrophe Lateralsklerose denken lässt, bei der beide Neuronen zugleich betroffen sind.

Geprüft wird in Schichten: Inspektion (Trophik, Faszikulationen, Spontanbewegungen), Palpation und Passivbewegung (Tonus), dann die Kraft nach der MRC-Skala von 0 (keine Kontraktion) bis 5 (normale Kraft gegen Widerstand) — immer im Seitenvergleich, immer mit dem Verteilungsmuster im Blick. Das Muster lokalisiert weiter: proximal betont spricht für Myopathie, distal betont für Polyneuropathie oder Motoneuron, ein einzelnes Leitungsterritorium für die Mononeuropathie, das dermatomale Muster für die Wurzel. Die unwillkürlichen Bewegungen schließlich gehören phänomenologisch ans extrapyramidale System: der grobe Ruhetremor mit Zahnradphänomen (Parkinson), der feine Haltungs- und Aktionstremor (essenziell, aber auch lithium- oder thyreotoxisch bedingt), der Intentionstremor (zerebellär), Dyskinesien, Dystonien, Chorea. In der psychiatrischen Praxis sind hier die Neuroleptika-Nebenwirkungen heimisch — Frühdyskinesie, Akathisie, Parkinsonoid —; sie gehören in den Status und in die Medikamentenbilanz.

Das sensible System

Die Sensibilität folgt einer anatomischen Zweiteilung, die man im Kopf haben muss, um den Befund zu lesen: Lage-, Bewegungs- und Vibrationsempfinden sowie die Diskrimination (Zweipunktunterscheidung) steigen im Hinterstrang auf und kreuzen erst im verlängerten Mark; Schmerz und Temperatur kreuzen dagegen bereits im Rückenmark und steigen im Vorderseitenstrang auf. Daraus folgt der diagnostisch wertvolle Befund der dissoziierten Sensibilitätsstörung: Fällt in einem Dermatombereich Schmerz und Temperatur aus bei erhaltenem Lageempfinden, liegt die Läsion im Zentrum des Marks (das klassische Zeichen der Syringomyelie) — eine Verteilung, die im Hinterstrangsystem unmöglich wäre. Geprüft wird mit Wattetupfer, Nadel, Temperaturreiz und der aufgesetzten Stimmgabel; der Befund wird nie absolut, sondern immer als Verteilungsmuster gelesen: strümpfartig-distal symmetrisch (Polyneuropathie), dermatomal (Wurzel), im Gebiet eines Nerven (Mononeuropathie), niveauförmig mit Grenze (Querschnitt), hemikörperlich (zentral).

Das zerebelläre System

Kleinhirnfunktion ist Verbundfunktion: Sie zeigt sich nie isoliert an einem Muskel, sondern an der Abstimmung ganzer Bewegungen. Finger-Nase- und Knie-Hacke-Versuch zeigen die Dysmetrie (das Vorbei- und Zurückschnellen am Ziel) und den Intentionstremor, die Diadochokinese das unrunde, verzögerte Umstülpen der Hände, der Gang und Stand die Rumpfataxie. Die entscheidende Differentialprobe geschieht mit den Augen: Die sensible Ataxie verschlechtert sich beim Augenschluss deutlich (Romberg wird positiv — die Hinterstranginformation fehlt, und ohne optische Kontrolle kippt der Stand), die zerebelläre Ataxie ist bereits bei offenen Augen vorhanden und ändert sich beim Schließen kaum. Ataxie, Tonuserniedrigung und Sprachstörung (die skandierte, „zerhackte" Sprache) ergänzen das Bild.

Reflexe als Schnittstelle der Systeme

Die Eigenreflexe (Bizeps-, Trizeps-, Brachioradialis-, Patellar- und Achillessehnenreflex) sind der Punkt, an dem motorisches und sensibles System anatomisch zusammentreffen: Der Reflexbogen braucht Afferenz, Vorderhornzelle und Efferenz intakt — sein Ausfall lokalisiert deshalb peripher, seine Steigerung (bei intakter peripherer Bahn) zentral. Dokumentiert wird gestuft im Seitenvergleich; bei schwach Auslösbarem hilft die Jendrassik-Facilitation. Die Kombinationslogik trägt den eigentlichen diagnostischen Gewinn: Fehlender ASR + strümpfartige Sensibilitätsstörung + positiver Romberg ist die Trias der Polyneuropathie; gesteigerte Reflexe + Babinski + Hinterstrangsausfall an denselben Beinen lässt an die kombinierte Schädigung von Pyramidenbahn und Hinterstrang denken (funikuläre Myelose bei B12-Mangel); und die hemiseitige Kombination aus zentraler Parese, Hemihypästhesie und zentraler Fazialisparese lokalisiert oberhalb des Hirnstamms. Der einzelne Reflex ist eine Messung; das Reflexmuster ist eine Lokalisation.

Stand und Gang: die Integrationsprobe

Stand und Gang prüfen kein einzelnes System, sondern ihr Zusammenspiel — Vestibularsystem, Hinterstrang, Kleinhirn, Motorik und Höherwertiges gleichzeitig. Romberg- und Unterberger-Versuch trennen sensible von zerebellärer und vestibulärer Schiefstellung; der Tandemgang verschärft die Probe. Das freie Gangbild selbst ist ein eigenes Kapitel und wird am besten erhoben, bevor die Patientin weiß, dass sie untersucht wird: schlurfend-kleinschrittig mit fehlendem Mitschwingen der Arme (Parkinson), steppernd mit hochgezogenen Füßen (Fußheberschwäche), watschelnd (Muskeldystrophie, proximale Schwäche), breitbeinig-torkelnd (Ataxie), ziehend-schleifend über eine Seite (spastische Hemiparese). Kein anderer Einzelbaustein des Status integriert so viele Systeme in so wenigen Sekunden.

Meningismus und vegetative Hinweise

Nackensteifigkeit, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen schließen den Status ab; der positive Meningismus ist eine Notfallkonstellation und beendet die Routine zugunsten sofortiger Bildgebung und Liquordiagnostik. Das vegetative System verlangt selten eine eigene Untersuchung, läuft aber immer mit: die Pupillengrößen und Lichtreaktion (zugleich Hirnnerven- und Vegetativum-Befund), die orthostatische Blutdruckregulation bei Schwindelanamnese, Blasen- und Mastdarmfunktion bei Querschnittsverdacht.

Kognitive Screeningverfahren

Wo Anamnese oder Gespräch kognitive Auffälligkeiten nahelegen, objektivieren standardisierte Kurzverfahren den Befund und machen Verläufe vergleichbar. Der MMST (Folstein et al. 1975) ist das klassische allgemeine Screening — robust, aber bildungs- und altersabhängig und für leichte Beeinträchtigungen und frontale Defizite wenig sensitiv. Der MoCA (Nasreddine et al. 2005) schließt genau diese Lücke und ist für die leichte kognitive Störung das sensitivere Instrument. Der DemTect (Kalbe et al. 2004) ist kurz, alterskorrigiert und auf die Demenzfrüherkennung zugeschnitten. Die Einordnung gilt für alle drei gleichermaßen: Das Screening beantwortet, ob weiterer Abklärungsbedarf besteht — es stellt keine Demenzdiagnose, und es schließt bei der hochgebildeten Patientin mit erhaltenem Punktwert eine beginnende Demenz nicht aus; hier tragen Fremdanamnese und Alltagskompetenz mehr als jede Punktzahl. Die methodischen Grundsätze der Testinterpretation behandelt der Leitfaden Testpsychologische Untersuchung.

Vom Status zur Diagnose

Der geschriebene Status folgt dem Untersuchungsgang und dokumentiert auch, was unauffällig war — was nicht dokumentiert ist, gilt später als nicht erhoben. Aus ihm wird die topische Diagnose formuliert (zentral oder peripher, fokal oder multifokal, diffus; welches System, welcher Abschnitt), mit dem Zeitverlauf zur klinischen Verdachtsdiagnose verknüpft, und erst daraus folgt die apparative Abklärung: die kranielle CT in der Akutsituation, die MRT für Struktur, das EEG bei Anfalls- und Bewusstseinsfragen, NLG und EMG bei peripherer Fragestellung, die Liquorpunktion bei entzündlichem oder meningitischem Verdacht, das Labor bei der Demenzabklärung. Manche Konstellationen kennen keine Rangfolge mehr: Das perakute Defizit gilt als Schlaganfall, bis das Gegenteil bewiesen ist; Meningismus, Bewusstseinsstörung und der fokale Krampfanfall gehören unmittelbar in die Notfalldiagnostik.

An der Schnittstelle zur Psychiatrie trägt der Status schließlich die härteste Weiche überhaupt: Er ist die Stelle, an der sich die vermeintlich psychiatrische Erstmanifestation — die depressive Verstimmung, die Verhaltensauffälligkeit, die „Psychose" — als organisch erweisen kann. Der vollständige neurologische Status gehört darum zu jeder psychiatrischen Aufnahmeuntersuchung — nicht als Beiwerk.